
Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP)
El Síndrome del Ovario Poliquístico (SOP) es la endocrinopatía más frecuente en mujeres de edad reproductiva, con una incidencia aproximada del 8 al 13%, siendo la forma más común de anovulación crónica. Actualmente la fisiopatología del SOP se entiende cada vez mejor y la investigación se centra ahora en la comprensión de su genética y/o epigenética.
El síndrome de ovario poliquístico (SOP) constituye un problema de salud pública con importantes repercusiones reproductivas (20-25% de los diagnósticos de esterilidad), metabólicas y psicológicas.
El hiperandrogenismo de origen ovárico parece ser el elemento “fundador” del SOP, siendo la causa de los signos clínicos del hiperandrogenismo y también se cree que está implicado en los trastornos de foliculogénesis. El hiperinsulinismo está asociado en casi el 50% de las mujeres con SOP y se trata de un factor agravante del síndrome. Las estrategias terapéuticas para un tratamiento adecuado están bien codificadas, tanto para el hiperandrogenismo como para la infertilidad, no obstante, hasta un 70% de las mujeres afectas permanecen sin diagnosticar lo que genera que acudan a múltiples consultas. Además, se ha constatado un retraso en el diagnóstico de hasta dos años en el 30% de los casos. Los efectos no se limitan a la edad reproductiva, sino que tienen consecuencias a lo largo de toda la vida.
El SOP es la causa más común de trastornos del ciclo menstrual, infertilidad femenina e hiperandrogenismo. Se estima que afecta aproximadamente al 4-21% de las mujeres en edad reproductiva en todo el mundo.
Desde el consenso de Rotterdam de 2003, se han tenido en cuenta en su definición criterios clínicos (hiperandrogenismo, anovulación), ecográficos (aspecto de ovarios poliquísticos, número de folículos etc) y/o hormonales (hiperandrogenismo de laboratorio).
Aunque el SOP es muy común, debe seguir siendo un diagnóstico de exclusión, por tanto, todas las demás causas de hiperandrogenismo y trastornos del ciclo deben descartarse.
Además, existen causas iatrogénicas del SOP, como son el uso de esteroides anabólicos, algunos progestágenos de síntesis con efectos androgénicos o algunos neurotróficos como el ácido valproico que en la actualidad se usa ampliamente en el tratamiento de la epilepsia, así como en el dolor neuropático o migraña. El diagnóstico sigue siendo de exclusión y solo se formula tras descartar otras etiologías de hiperandrogenismo y trastornos del ciclo.
La definición de los criterios diagnósticos del SOP que se utiliza comúnmente es la del consenso de Rotterdam de 2003 por un grupo de expertos de la European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) y la American Society Of Reproductive Medicine (ASRM).
Se tienen que cumplir dos de los tres criterios siguientes criterios diagnósticos para el SOP según el consenso de Rotterdam (2003):
• Trastornos del ciclo: ciclos largos, amenorrea.
• Hiperandrogenismo: clínico (hirsutismo, acné, alopecia) y/o laboratorio.
• Aspecto de ovario poliquístico en ecografía pélvica: aumento del volumen ovárico (>10 mL) y/o exceso de folículos de 2-9 mm

Se estima que un 50-60% de las pacientes con SOP presentan obesidad, la cual constituye por sí misma un factor de mal pronóstico en todos los aspectos relaciones con el SOP, dado que las alteraciones en el ciclo menstrual son hasta cuatro veces más frecuentes en este subgrupo de pacientes, así como la sintomatología androgénica.
Además, la prevalencia del síndrome metabólico (dislipemia, hipertensión, intolerancia a la glucosa o diabetes tipo II) y de la enfermedad cardiovascular es de tres a cinco veces más frecuente a la de la población no afecta. El hiperinsulinismo está por supuesto correlacionado con la obesidad, pero sobre todo con la obesidad abdominal.
Una vez establecido el diagnóstico de SOP, en todas las pacientes resultará obligado realizar un cribado del síndrome metabólico mediante las siguientes determinaciones que deberían quedar reflejadas en su historia:
- Medición de la tensión arterial (se considera elevada si >135/85 mm Hg)
- Medición del perímetro abdominal (patológico > 80 cm)
- Solicitar triglicéridos (anormal > 150 mg/dL) y colesterol (LDL y HDL, anormal HDL < 50 mg/dL)
- Evaluación del grado de resistencia a la insulina (IR):
· Índice HOMA: modelo matemático que predice el riesgo de IR en base a la glucosa e insulina basales (glucemia/insulinemia <4,5 significaría IR). Existe una calculadora médica (https://www.omnicalculator.com/es/salud/calculadora-homa-ir) en lugar de usar el cociente Se considera patológico un valor mayor o igual a 2 en dicha calculadora.
· Sobrecarga oral de glucosa (75 gramos) o test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG): se considera IR si el valor de la glucosa a las 2 horas está entre 140-199 mg/dL y diabetes si la glucosa a las 2 horas es > o igual a 200 mg/dL.
· La determinación de SHBG cuya concentración está descendida en caso de hiperinsulinismo (inhibición de la síntesis hepática) es también un buen marcador de la resistencia a la insulina.
El tratamiento de primera línea para el acné o hirsutismo es la administración de anticonceptivos estroprogestágenos o combinados para inhibir la función ovárica, reduciéndose las concentraciones de testosterona libre por dos mecanismos: por la disminución de la secreción de andrógenos ováricos y por la acción hepática de los estrógenos ya que aumenta la concentración se SHBG.
La combinación de estrógenos y gestágenos de última generación menos androgénicos o no androgénicos como el desogestrel o gestodeno o incluso antiandrogénicos como el norgestimato, ciproterona, dienogest, drospirenona o acetato de clormadinona serían los más adecuados.
Debido al riesgo cardiovascular (riesgo trombótico arterial y accidente tromboembólico venoso) inherente al uso de anticonceptivos combinados es imperativo respetar las contraindicaciones habituales en particular en una paciente con SOP y síndrome metabólico asociado.
Se recomienda comenzar con 20 microgramos (mcg) de estrógenos, no obstante, algunas mujeres necesitan dosis más altas para la supresión optima de los andrógenos ováricos y el control de las características hiperandrogénicas (30 ó 35 mcg). No obstante, en adolescentes se recomienda comenzar con 30 mcg excepto si existe un elevado riesgo tromboembólico.
Si el hirsutismo es grave o resistente a los anticonceptivos combinados deben utilizarse gestágenos antiandrogénicos específicos junto con estrógeno (Acetato de clormadinona (Belara©), Norgestimato (Edelsine©), Drospirenona (Yasmin©, Antin©, Drosure©, Drovelis©, etc), Dienogest (Sibilla ©, Ceciliana©, Ailyn©)
Si no pueden o no quieren tomar anticonceptivos combinados:
- Píldora de solo gestágeno: Drospirenona (Slinda©), Desogestrel (Cerazet©, Azalia ©)
- Acetato de medroxiprogesterona 5 a 10 mg durante 10-14 días (progevera©) o progesterona natural micronizada 200 mg durante 10-14 días (progeffik©). Informar que no trata acné ni hirsutismo ni anticoncepción.
- DIU de levonorgestrel: Mirena©, Jaydess©, Kyleena©
- ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA IM: Depoprogevera© trimestral.
- IMPLANTE ETONOGESTREL SC: Implanon©
La espironolactona es útil por su acción antiandrogénica debido a la inhibición de la biosíntesis de testosterona. Es eficaz a dosis de 100-200 mg por día. No es anticonceptivo y por esta razón y debido a los trastornos del ciclo frecuente inducidos por este tratamiento es necesario combinarlo con un estroprogestágeno o un solo gestágeno. Se recomienda la vigilancia del ionograma para detectar una posible hiperpotasemia.
Se recomiendan los métodos de depilación eléctrica o con láser porque permiten eliminar el folículo pilosebáceo de forma permanente.
La eflornitina (Vaniqa© 11,5%) es el primer tópico que desacelera el crecimiento del cabello. Su uso se limita a la cara y se considera sobre todo en asociación con un método depilatorio. Disminuye de forma significativa y reversible el crecimiento del vello facial en un 70 % a partir de 8 semanas. Tras su interrupción el pelo vuelve al estado previo en 8 semanas.
Los tratamientos convencionales contra el acné también son un arma terapéutica útil ya sea mediante tratamientos tópicos (jabones específicos, peróxido de benzoilo, antibióticos en gel) o antibioterapia sistémica con ciclinas, incluso el uso de isotretinoína en las formas más graves (el uso de esta última requiere la prescripción de un anticonceptivo eficaz debido a su efecto teratogénico)
Mioinositol
Se trata de un tratamiento “natural” para la sensibilización a la insulina. El mioinositol como el D-chiro-inositol es un segundo mensajero de la insulina. Se considera un suplemento dietético; la tolerabilidad es excelente y varios estudios informan de una mejora en los signos de hiperandrogenismo y en las tasas de embarazo ya sea espontáneo, después del uso de inductores de la ovulación o después de técnicas de reproducción asistida en pacientes son SOP que reciben mioinositol en una dosis de al menos 2 gramos al día.
La revisión de las publicaciones señala que la prescripción de metformina está justificada en las pacientes con SOP, en particular en las siguientes situaciones:
- En caso de DM tipo 2 (independientemente del IMC)
- En caso de intolerancia a los hidratos de carbono si el IMC>25 kg/m2.
Además, la prevalencia del síndrome metabólico (dislipemia, hipertensión, intolerancia a la glucosa o diabetes tipo II) y de la enfermedad cardiovascular es de tres a cinco veces más frecuente a la de la población no afecta. El hiperinsulinismo está por supuesto correlacionado con la obesidad, pero sobre todo con la obesidad abdominal.
Una vez establecido el diagnóstico de SOP, en todas las pacientes resultará obligado realizar un cribado del síndrome metabólico mediante las siguientes determinaciones que deberían quedar reflejadas en su historia:
- Medición de la tensión arterial (se considera elevada si >135/85 mm Hg)
- Medición del perímetro abdominal (patológico > 80 cm)
- Solicitar triglicéridos (anormal > 150 mg/dL) y colesterol (LDL y HDL, anormal HDL < 50 mg/dL)
- Evaluación del grado de resistencia a la insulina (IR):
· Índice HOMA: modelo matemático que predice el riesgo de IR en base a la glucosa e insulina basales (glucemia/insulinemia <4,5 significaría IR). Existe una calculadora médica (https://www.omnicalculator.com/es/salud/calculadora-homa-ir) en lugar de usar el cociente Se considera patológico un valor mayor o igual a 2 en dicha calculadora.
· Sobrecarga oral de glucosa (75 gramos) o test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG): se considera IR si el valor de la glucosa a las 2 horas está entre 140-199 mg/dL y diabetes si la glucosa a las 2 horas es > o igual a 200 mg/dL.
· La determinación de SHBG cuya concentración está descendida en caso de hiperinsulinismo (inhibición de la síntesis hepática) es también un buen marcador de la resistencia a la insulina.
El tratamiento de primera línea para el acné o hirsutismo es la administración de anticonceptivos estroprogestágenos o combinados para inhibir la función ovárica, reduciéndose las concentraciones de testosterona libre por dos mecanismos: por la disminución de la secreción de andrógenos ováricos y por la acción hepática de los estrógenos ya que aumenta la concentración se SHBG.
La combinación de estrógenos y gestágenos de última generación menos androgénicos o no androgénicos como el desogestrel o gestodeno o incluso antiandrogénicos como el norgestimato, ciproterona, dienogest, drospirenona o acetato de clormadinona serían los más adecuados.
Debido al riesgo cardiovascular (riesgo trombótico arterial y accidente tromboembólico venoso) inherente al uso de anticonceptivos combinados es imperativo respetar las contraindicaciones habituales en particular en una paciente con SOP y síndrome metabólico asociado.
Se recomienda comenzar con 20 microgramos (mcg) de estrógenos, no obstante, algunas mujeres necesitan dosis más altas para la supresión optima de los andrógenos ováricos y el control de las características hiperandrogénicas (30 ó 35 mcg). No obstante, en adolescentes se recomienda comenzar con 30 mcg excepto si existe un elevado riesgo tromboembólico.
Si el hirsutismo es grave o resistente a los anticonceptivos combinados deben utilizarse gestágenos antiandrogénicos específicos junto con estrógeno (Acetato de clormadinona (Belara©), Norgestimato (Edelsine©), Drospirenona (Yasmin©, Antin©, Drosure©, Drovelis©, etc), Dienogest (Sibilla ©, Ceciliana©, Ailyn©)
Si no pueden o no quieren tomar anticonceptivos combinados:
- Píldora de solo gestágeno: Drospirenona (Slinda©), Desogestrel (Cerazet©, Azalia ©)
- Acetato de medroxiprogesterona 5 a 10 mg durante 10-14 días (progevera©) o progesterona natural micronizada 200 mg durante 10-14 días (progeffik©). Informar que no trata acné ni hirsutismo ni anticoncepción.
- DIU de levonorgestrel: Mirena©, Jaydess©, Kyleena©
- ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA IM: Depoprogevera© trimestral.
- IMPLANTE ETONOGESTREL SC: Implanon©
La espironolactona es útil por su acción antiandrogénica debido a la inhibición de la biosíntesis de testosterona. Es eficaz a dosis de 100-200 mg por día. No es anticonceptivo y por esta razón y debido a los trastornos del ciclo frecuente inducidos por este tratamiento es necesario combinarlo con un estroprogestágeno o un solo gestágeno. Se recomienda la vigilancia del ionograma para detectar una posible hiperpotasemia.
Se recomiendan los métodos de depilación eléctrica o con láser porque permiten eliminar el folículo pilosebáceo de forma permanente.
La eflornitina (Vaniqa© 11,5%) es el primer tópico que desacelera el crecimiento del cabello. Su uso se limita a la cara y se considera sobre todo en asociación con un método depilatorio. Disminuye de forma significativa y reversible el crecimiento del vello facial en un 70 % a partir de 8 semanas. Tras su interrupción el pelo vuelve al estado previo en 8 semanas.
Los tratamientos convencionales contra el acné también son un arma terapéutica útil ya sea mediante tratamientos tópicos (jabones específicos, peróxido de benzoilo, antibióticos en gel) o antibioterapia sistémica con ciclinas, incluso el uso de isotretinoína en las formas más graves (el uso de esta última requiere la prescripción de un anticonceptivo eficaz debido a su efecto teratogénico)
Mioinositol
Se trata de un tratamiento “natural” para la sensibilización a la insulina. El mioinositol como el D-chiro-inositol es un segundo mensajero de la insulina. Se considera un suplemento dietético; la tolerabilidad es excelente y varios estudios informan de una mejora en los signos de hiperandrogenismo y en las tasas de embarazo ya sea espontáneo, después del uso de inductores de la ovulación o después de técnicas de reproducción asistida en pacientes son SOP que reciben mioinositol en una dosis de al menos 2 gramos al día.
La revisión de las publicaciones señala que la prescripción de metformina está justificada en las pacientes con SOP, en particular en las siguientes situaciones:
- En caso de DM tipo 2 (independientemente del IMC)
- En caso de intolerancia a los hidratos de carbono si el IMC>25 kg/m2.
